诊断革兰阴性菌感染的新利器

    近年来，国内外研究证实临床革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势并已经成为临床感染的主要病原菌，感染所引起的内毒素血症及脓毒血症是目前临床上的主要死亡原因之一。在抗菌药物杀灭革兰阴性菌的同时，会使后者释放一定数量的内毒素，从而加速内毒素血症。正确、快速、定量检测早期体液中的内毒素极其进行相应的对症治疗尤为重要。除了细菌培养等常规检测手段以外，换个角度从血液、体液中寻找细菌感染的直接证据，可为我们提供新的方向和思路。我院近期开展了“内毒素鲎定量测定”项目，为更好地为临床和患者服务，充分利用好这些项目发挥好其独特优势。现就一些基本情况介绍如下，如有疑问请及时联系。

    细菌内毒素（Endotoxin）是革兰阴性菌细胞壁的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热，细菌内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS），当细菌死亡或自溶后便释放出内毒素。内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。
    一、内毒素血症的背景知识
    1.内毒素的基本特性
    内毒素有“O”特异性抗原多糖、核心多糖、类脂A组成。类脂A是LPS的毒性中心，它具有疏水性，容易聚集成团，对取样有影响，位于最外层，是LPS分子中最稳定部分。
    2.内毒素血症发生的原因
    内毒素血症产生的病因：因感染、应激状态、肝功能障碍、免疫力下降等都可能引发内毒素血症。在严重创伤、感染等应激状态下可出现：全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。
    3.内毒素血症的临床症状
    内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。
    4.内毒素血症的后果
    内毒素血症可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。
    内毒素血症可引起一系列病理生理改变：①发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原；②促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍；③引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血；④经C3旁路或经典途径激活补体；⑤直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。
    5.各类疾病内毒素血症的发生率
    急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-100%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%；多器官功能衰竭100%；急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺炎100%；上感100%。
    6.内毒素血症的治疗：内毒素血症的治疗原则多主张：①减少内毒素的产生和吸收；②改善内毒素引起的微循环障碍。目前国内临床治疗药物有血必净注射液、乌司他汀等。
    二、内毒素实验室检测的临床应用
    1.早期诊断
    临床检测内毒素有助于早期判断革兰氏阴性菌感染情况；预防内毒素血症的发生；帮助临床医生合理使用抗生素等具有指导意义。内毒素检测对ICU、血液科、烧伤科、感染性疾病科、免疫风湿科、呼吸科、消化科、急诊科、妇产科、小儿科、肿瘤科等具有重要临床意义。  
    革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。很多实验材料证明革兰氏阴性菌释放的内毒素是造成革兰氏阴性菌败血症的真正原因。通常小剂量内毒素进入血液后，立即遭到机体网状内皮系统吞噬细胞、中性粒细胞的吞噬或降解，迅速自血中消失，故心脏、血管及其它器官不受损害，不出现症状。大多数的内毒素是被网状内皮细胞所消灭清除的。但若体质衰弱、感染严重未及时控制，或感染以外的原因，致使内毒素大量积聚于血液中，超过机体各自卫系统的清除能力，则可导致不同程度的内毒素血症。现在更多的报道已阐明内毒素血症可存在于无菌血症的各种情况，如网状内皮系统功能障碍；肠道粘膜损伤；局部阴性细菌感染；污染大量内毒素的注射药品、输液及输血等。以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗。
    2.在细菌感染性疾病中的作用
    ⑴.全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败血症，从而造成内毒素血症。另外一些低致病力、长期以来未予以重视的细菌，如大肠埃希菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，它们可导致泌尿系感染、呼吸系统感染和伤口感染引起败血症。上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低，尤其是体液免疫功能低下。因此免疫防御和治疗非常重要。对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染。
    ⑵.局部性细菌感染：局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎、卵巢囊肿扭转伴尿路感染、肠结核及肺结核伴绿浓杆菌感染、非特异性出血性小肠炎及肾周围炎等。其致病菌多为革兰氏阴性杆菌。对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小。
    3.对“原因不明发热”患者的临床价值
    内毒素是一个强力的热源物质，每毫升血液中达皮克级的内毒素就能使人发烧。免疫低下儿童发烧在诊断和治疗上一直存在问题。Ada Hass等人对一些检查不出菌血症和临床感染的发烧的免疫低下儿童，作了内毒素检查，其结果是所有发烧儿童在发烧期间内毒素水平均高于正常儿童水平，发烧恢复后内毒素含量都降致正常水平。这与Harris等人对成年人进行的类似研究的结果一致。因此，内毒素血症可能是免疫低下患者原因不明发烧的因素之一。因而血浆内毒素的检测可以发现隐蔽的易被忽略的感染。Sander J.H. van Deventer等人对473个连续发烧的病人进行血浆内毒素测定。其实验结果表明，内毒素血症是临床上预测革兰氏阴性菌败血症到来的有用指标（正预测值为48%），而没有内毒素血症就可以完全排除发生败血症的可能（负预测值为99%）。
    4.“内毒素鲎定量测定”结果的分析应用
    本项目的检测结果应在密切结合临床表现，其他实验室检查等有关资料进行综合分析的基础上，考虑患者是否存在革兰氏阴性细菌感染、机体防御和免疫功能、特别是网状内皮系统的功能状态、肠壁的完整性与通透性，以及鲎试验的实验条件、操作方法等进行综合分析以至得到客观的判断。
    5.标本采集
    需要专用无热原试管采集标本（请到临床微生物室取），标本类型可以是血液、脑脊液、房水、胸水、腹水、关节液等，也可以是透析液、透析水、输液器等。
    6.医院HIS网上项目提交：输入“NDSXDLCD”后，按“回车”，即可点击选择。最佳选择是与“真菌D-葡聚糖检测”同时进行，（按“ZJDPJT” 后，按“回车点击选择”。
    7.如有疑问请及时联系：8068970
                                                   （检验科 陶元勇）